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介護予防・日常生活支援総合事業に係る届出
介護予防・日常生活支援総合事業に係る事業者指定申請、加算に係る届出等について掲載しています。
介護予防・日常生活支援総合事業の事業者指定申請等について
指定申請(新規・更新)に係る提出書類一覧
新規申請（訪問型・通所型）に係る提出書類一覧[Wordファイル／20KB]- 更新申請（訪問型）に係る提出書類一覧 [Excelファイル／32KB]
- 更新申請（通所型）に係る提出書類一覧 [Excelファイル／29KB]
指定申請書(新規・更新)
- 指定申請書（様式第1号） [Wordファイル／132KB]
- 更新申請書（様式第2号） [Wordファイル／127KB]
- 訪問型サービス付表1[Excelファイル／39KB]
- 通所型サービス付表1[Excelファイル／49KB]
申請書添付書類
- 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）[Excelファイル／35KB]
- 管理者経歴書（参考様式2）[Excelファイル／28KB]
- 事業所の平面図（参考様式3）[Excelファイル／25KB]
- 運営規定（訪問型 従前相当・サービスA） [Wordファイル／22KB]
- 運営規程（訪問型 サービスA）[Wordファイル／21KB]
- 運営規程（通所型 サービスA）[Wordファイル／25KB]
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式4）[Excelファイル／28KB]
- サービス提供実施単位一覧表（参考様式5）※通所型のみ[Excelファイル／30KB]
- 介護保険法の規定に反しない旨の誓約書[Wordファイル／16KB]
変更申請
指定の申請事項に変更がある場合は、変更届出書（様式第3号）を提出してください。また、変更する項目に合わせ、変更内容が分かる書類を提出してください。
事業の廃止や休止・再開に関する場合は、廃止・休止・再開届出書を提出してください。
- 塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者廃止・休止届出書（様式第5号） [Wordファイル／74KB]
- 塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業代1号事業者再開届出書（様式第4号） [Wordファイル／67KB]
事業費の加算に係る届出書
令和8年6月サービス提供分から
令和8年5月サービス提供分まで
提出方法
令和8年4月から原則、電子申請届出システムによる申請になりました。
詳細は下記ホームページをご覧ください。
介護事業所等の指定申請等に係る「電子申請届出システム」の運用について／塩尻市公式ホームページ
その他書類（参考例）
参考例ですので、事業者における様式等があれば、既存の様式を総合事業用に修正をして使用することも可能です。
- 契約書（参考様式）[Wordファイル／32KB]
- 訪問型サービス重要事項説明書（参考様式）[Wordファイル／31KB]
- 通所型サービス重要事項説明書（参考様式）[Wordファイル／31KB]
- 通所型サービス送迎に係る報告書[Excelファイル／17KB]
事業における実施報告・実績報告及び請求について
訪問型サービスA及び通所型サービスAの事業に係る報告についての様式を紹介しています。既に使用している様式等がある場合は、既存の様式でかまいません。参考にご覧ください。
- 訪問型サービスA提供実施報告書[Wordファイル／17KB]
- 訪問型サービスA提供業務報告書[Excelファイル／185KB]
- 通所型サービスA提供実施報告書[Wordファイル／17KB]
- 通所型サービスA提供業務報告書[Excelファイル／107KB]
委託事業における実施報告・実績報告及び請求について
訪問型サービスB及び通所型サービスCの事業に係る報告、請求についての説明と様式を紹介しています。参考にご覧ください。
＜外部リンク＞
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