様式第５号（第６条関係）

塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業廃止・休止届出書

　年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

次のとおり事業を廃止・休止したので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業を廃止・休止する事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃止・休止	
廃止・休止年月日	年　　月　　日	
廃止・休止の理由		
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置		
休止予定期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日