様式第３号（第６条関係）

塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業者変更届出書

年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

次のとおり、指定を受けた内容を変更したので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類		
変更年月日	年　　　月　　　日	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所の名称	(変更前)	
2	事業所の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者の氏名、生年月日及び住所		
6	登記事項証明書・条例等（当該事業に関するものに限る。）		
7	事業所の建物の構造及び平面図並びに設備の概要	(変更後)	
8	利用者の推定数、利用者の定員		
9	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所		
10	サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
11	運営規程		
12	その他		
備考
　　１　該当する項目の番号に○を付してください。
　　２　変更内容が分かる書類を添付してください。