様式第４号（第６条関係）

塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業者再開届出書

　年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

次のとおり事業を再開しましたので届け出ます。

　	介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
事業を再開する事業所（施設）	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
再開年月日	年　　月　　日	

備考　当該事業に係る従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類を添付してください。