様式第２号（第３条関係）

塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業者指定更新申請書

年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業について、第１号事業の指定事業者の指定を更新したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	名称	フリガナ	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mail　		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日

　年　月　日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　)	
事業所	事業等の種類		介護保険事業所番号												
	指定有効期間満了日		
	名称	フリガナ	
			
	所在地	(郵便番号　　　　　　　)	
	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	名称	フリガナ	
			
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　)	
管理者	名称	フリガナ	生年月日

　年　月　日	
				
	住所	(郵便番号　　　　　　　)