様式第１号（第３条関係）

塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業者指定申請書

年　　月　　日
（あて先）塩尻市長
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名

　塩尻市介護予防・日常生活支援総合事業について、第１号事業の指定事業者として指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請者	名称	フリガナ	
		　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mail		
	代表者の職名・氏名
・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日

　年　月　日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　)	
指定を受けようとする事業等の種類	同一所在地において行う事業等の種類	指定申請
対象事業等
（該当事業に〇）	既に指定（登録）を受けている事業等
（該当事業に〇）	指定申請をする事業等の
開始予定年月日	
	介護予防訪問介護相当サービス			年　　月　　日	
	緩和した基準による訪問型サービス			年　　月　　日	
	介護予防通所介護相当サービス			年　　月　　日	
	緩和した基準による通所型サービス			年　　月　　日	
既に指定（登録）を受けている事業等の種類	訪問介護			
	基準該当訪問介護			
	通所介護			
	基準該当通所介護			
	地域密着型通所介護			
介護保険事業所番号(既に指定又は許可を受けている場合)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を受けている他市町村名			
医療機関コード等（保険医療機関として指定を受けている場合）