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障がい福祉に係る各種制度の申請書
障がい福祉に係る各種制度の申請書掲載ページへのリンクと申請書ダウンロードを掲載しています。
※すべての申請に必要な様式等を提供するものではありません。
また、この様式のほかに添付書類を必要とするものがありますので、ご利用の前には事前に窓口へ電話等で確認をお願いします。（窓口：福祉課 0263-52-0280）
申請書掲載ページリンク
次の制度については、制度の概要ページより申請書を取得してください。
申請書ダウンロード
次の制度については、直接こちらのページから申請書を取得できます。なお、制度の概要については塩尻市障がい者福祉制度のしおりをご覧ください。
自立支援医療（更生・育成）
- 自立支援医療（更生・育成）申請書 [PDFファイル／105KB]
- 自立支援医療（更生・育成）申請書 [Wordファイル／20KB]
- （更生医療）同意書 [PDFファイル／97KB]
- （更生医療）同意書 [Wordファイル／38KB]
- （育成医療）同意書 [PDFファイル／97KB]
- （育成医療）同意書 [Wordファイル／33KB]
- 育成 医師意見書[PDFファイル／60KB]
- 育成 医師意見書[Excelファイル／32KB]
※更生医療の意見書等は長野県立総合リハビリステーションセンター・更生相談室のホームページからダウンロードしてください。
長野県立総合リハビリテーションセンター 自立支援医療＜外部リンク＞
自立支援医療（精神通院）
- 自立支援医療（精神通院） 申請書[PDFファイル／89KB]
- 自立支援医療（精神通院） 申請書[Excelファイル／22KB]
- 自立支援医療（精神通院） 再交付申請書[PDFファイル／83KB]
- 自立支援医療（精神通院） 再交付申請書[Excelファイル／36KB]
- （精神通院）同意書 [PDFファイル／100KB]
- （精神通院）同意書 [Wordファイル／38KB]
- 自立支援医療（精神通院） 記載事項変更届[PDFファイル／64KB]
- 自立支援医療（精神通院） 記載事項変更届[Excelファイル／41KB]
補装具
医師意見書の様式は長野県立総合リハビリテーションセンター・更生相談室のホームページをご覧ください。
長野県立総合リハビリテーションセンター 補装具＜外部リンク＞
日常生活用具
移動支援事業
日中一時支援事業
訪問入浴サービス事業
地域活動支援センター事業
- 地域活動支援センター 申請書 [Wordファイル／19KB]
- 地域活動支援センター 申請書 [PDFファイル／142KB]
- 地域活動支援センター 税等閲覧同意書 [Wordファイル／33KB]
- 地域活動支援センター 税等閲覧同意書 [PDFファイル／110KB]
- 地域活動支援センター（すみれの丘）申請書 [Wordファイル／28KB]
- 地域活動支援センター（すみれの丘）申請書 [PDFファイル／174KB]
タイムケア事業
- タイムケア 申請書[PDFファイル／93KB]
- タイムケア 申請書[その他のファイル／88KB]
- タイムケア 誓約書[PDFファイル／55KB]
- タイムケア 誓約書[その他のファイル／43KB]
- タイムケア 利用者状況表[PDFファイル／125KB]
- タイムケア 利用者状況表[その他のファイル／96KB]
手話通訳者・要約筆記者派遣事業
タクシー利用料金助成事業
＜外部リンク＞
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