様式第1号(第4条関係)
塩尻市タイムケア事業利用登録証交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　あて先　塩尻市長
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
続柄　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、塩尻市タイムケア事業利用登録証の交付を受けたいので、塩尻市タイムケア事業実施要綱に基づき申請します。
被介護者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	(男・女)	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
家族介護者	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	続柄	　	
家族介護者以外の緊急連絡先	住所	　	電話番号	　	
	氏名	　	続柄	　	
手当等の受給状況	特別障害者手当、障害児福祉手当、その他	　・受給している
　・受給していない	
	重度心身障害者介護慰労金	　・受給している
　・受給していない	
希望する介護者	近隣
注1	住所	電話番号	　	
		氏名	
	団体等
注2	所在地	電話番号	　	
		団体名	
　(注)
　　1　被介護者(心身障害児等の方を指します｡)との関係が民法第877条第1項に規定する扶養義務者(父母、祖父母、子、孫などの直系血族及び兄弟姉妹)及び生計を同じくする同居者は、の該当者とはなりません。
　　2　団体等とは、社会福祉法人、福祉公社その他の一定の組織として継続的に繰り返して介護サービスを行う、非営利団体などをいいます。
　　3　サービスの利用中にかかった飲食物費及びその他の実費については、利用者の負担となります。	
　添付書類　タイムケア事業利用者状況表