様式第2号(第4条関係)
(表)
　	記入者氏名　　　　　　　　　
続柄　　　　　　　　　	
タイムケア事業利用者状況表
年　　月　　日作成
ふりがな
利用者氏名
(被介護者)	　	生年月日	年　　月　　日
歳	性別	男女	障害内容・程度	
						　	
家族介護者氏名	　	住所	　	電話	　	
家族以外の緊急連絡先	　	住所	　	電話	　	

利用者の日中における活動先	　	住所	　	電話	　	
　　次の表の該当項目に○をするか、必要事項を記入してください。
　1　日常生活動作の状況
　	自立	一部介助	全介助	
歩行	　1　普通に歩くことができる。	　2　杖等を使用し、時間がかかるが歩行できる。	　3　付き添いがあれば歩行できる。	　4　歩行不可能	
					
			　3―2車いすを使用		
	必要な介助	
排泄	　1　自分で昼夜ともトイレでできる。	　2　介助があれば自分でできる。	　	　4　自分ではできない。	
	必要な介助	
食事	　1　自分で箸で食事ができる。	　2　スプーン等を使用すれば自分でできる。	　3　スプーン等を使用し、一部介助すれば自分でできる。	　4　自分ではできない。	
	必要な介助	
洗面歯磨き	　1　自分でできる。	　2　介助があれば自分でできる。	　	　4　自分ではできない。	
	必要な介助	
着脱	　1　自分で着脱ができる。	　2　時間がかかってもどうにか自分で着脱できる。	　3　手を貸せば自分で着脱ができる。	　4　自分ではできない。	
	必要な介助	
(裏)
　2　行動特性
行動特性	・内容
・原因、動機
・通常の対応	
　3　その他参考事項
就寝、起床	　　朝　　時頃　　　夜　　時頃	遊び趣味	　	
夜尿	　　無　　　　有(時々・毎日)			
食事	　偏食(　　　)　アレルギー(　　　)	性格	　	
意思の伝達・言葉	　			
　4　医療
　かかりつけの医療機関や治療中の病気がある場合、記入してください。
　(1)医療機関の名称
　(2)所在地
　(3)電話番号
　(4)病名
　(5)服用中の薬の種類	
　5　希望事項
　介護に当たり、希望することや留意事項がある場合、要点を記入してください。