年　　月　　日
あて先　塩尻市長
誓約者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　　 印

誓　　　約　　　書
塩尻市タイムケア事業利用者　　　　　　　　　につき、次の事項を遵守する事を誓約いたします。

記

１　上記の塩尻市タイムケア事業利用者の介護に際して、登録介護者がその障害に配慮し、かつ、常識的な援助活動を行っている限りにおいては、登録介護者の故意による過失を除いて、万一の不慮の事故・負傷等の発生があっても、法的（刑事・民事）な責任を含め、登録介護者及び貴市に対する責任追及を行わないことを誓います。