本文
介護保険（申請書ダウンロード）
要介護認定申請関係
- 要介護（要支援）認定申請書 [PDFファイル／196KB]/Word [Wordファイル／50KB]
- 要介護（要支援）認定申請書（記載例） [PDFファイル／248KB]
- 要介護認定 訪問調査事前確認シート（新規申請） [PDFファイル／160KB]/Word [Wordファイル／39KB]
- 要介護認定 訪問調査事前確認シート（区分変更申請） [PDFファイル／105KB]/Excel [Excelファイル／40KB]
- 委任状 [PDFファイル／113KB]/Word [Wordファイル／24KB]
- 要介護認定 取り下げ申請書 [PDFファイル／75KB]
介護保険資格関係
介護保険関係の郵送物の送り先の変更を希望される場合にご提出ください。
介護保険給付関係
- 住宅改修費事前申請書 [PDFファイル／250KB]/Word [Wordファイル／32KB]
- 住宅改修費事前申請書（受領委任払い用） [PDFファイル／220KB]/Word [Wordファイル／32KB]
- 住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／53KB]
- 住宅改修が必要な理由書[PDFファイル／63KB]
- 住宅改修費支給申請書 [PDFファイル／297KB]/Word [Wordファイル／32KB]
- 住宅改修費支給申請書（受領委任払い用） [PDFファイル／273KB]/Word [Wordファイル／31KB]
- 住宅改修変更申請書 [Wordファイル／30KB]
- 住宅改修変更申請書 [PDFファイル／79KB]
- 福祉用具購入費支給申請書 [PDFファイル／239KB] /Word [Wordファイル／32KB]
- 福祉用具を必要と認める理由書 [PDFファイル／94KB]
- 福祉用具貸与等利用申請書[PDFファイル／70KB] Excel [Excelファイル／29KB]
- 福祉用具貸与等利用報告書[PDFファイル／84KB]Excel [Excelファイル／28KB]
- 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／140KB]
- 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模用） [PDFファイル／119KB]
- 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／164KB]
介護保険サービス利用減免関係
- 介護保険負担限度額認定証申請案内 [PDFファイル／236KB]
- 介護保険負担限度額認定申請書（一式） [PDFファイル／255KB]
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減制度案内 [PDFファイル／197KB]
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減申請書・自己申出書 [PDFファイル／407KB]
- 介護サービス利用助成券交付申請書 [PDFファイル／105KB]
介護保険料関係
事業者向け様式集
- 過誤申立依頼書[PDFファイル／58KB]/Excel [Excelファイル／32KB]
- 過誤申立依頼書（記入例） [PDFファイル／92KB]
- 介護保険 主治医意見書作成料請求書様式 [Excelファイル／14KB]
- 入退所連絡票（事業者用）[Excelファイル／37KB]
住所地特例対象施設に入所・退所した際にご提出ください。
郵送での情報提供をご希望の場合は、切手を貼付した返信用封筒を同封してください。
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
