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塩尻市地域密着型サービス事業所の指定等に係る申請書類について
塩尻市指定地域密着型（介護予防）サービス事業所の指定等に係る申請書の書式等をご案内します。
提出書類一覧
事業所の指定申請または指定更新申請に必要な書類の一覧表です。
必要書類がそろっているか確認し、申請書類と合わせてご提出ください。
指定申請書
事業所の指定申請または更新申請にあたり、この指定申請書に付表その他必要な書類を添付してください。
付表
- 付表2-1 認知症対応型通所介護（単独型・併設型）[Excelファイル／19KB]
- 付表2-2 認知症対応型通所介護（共用型）[Excelファイル／20KB]
- 付表3 小規模多機能型居宅介護[Excelファイル／28KB]
- 付表4 認知症対応型共同生活介護[Excelファイル／19KB]
- 付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護[Excelファイル／24KB]
- 付表8 複合サービス（看護小規模多機能型居宅介護）[Excelファイル／30KB]
- 付表9 地域密着型通所介護[Excelファイル／15KB]
参考様式
- 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（勤務表）[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2 管理者の経歴書[Excelファイル／16KB]
- 参考様式2-2 代表者の経歴書[Excelファイル／15KB]
- 参考様式2-3 計画作成担当者の経歴書[Excelファイル／15KB]
- 参考様式3 事業所の平面図[Excelファイル／12KB]
- 参考様式4 設備等一覧表[Excelファイル／11KB]
- 参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Excelファイル／11KB]
- 参考様式6 誓約書[Excelファイル／597KB]
- 参考様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Excelファイル／10KB]
変更届
指定事業所の届出事項に変更があった場合に提出します。
介護給付費の算定にかかる届出
新規指定申請または実施中の事業について、介護給付費の算定に係る体制に変更がある場合に提出します。
