様式第2号(第2条関係)

塩尻市地域密着型（介護予防）サービス事業所・居宅介護支援事業所指定更新申請書
年　　月　　日　　
　(あて先)塩尻市長　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
　介護保険法の規定による事業所の指定を更新したいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　　　　　　　　)

	連絡先	電話番号		FAX番号	　	
		E-mail		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　
	フリガナ	生年月日
	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　)

事業所	事業等の種類		
	指定有効期間満了日		
	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	(郵便番号　　　　　)

	当該事業所の所在地以外の場所に当該事業所の一部として使用される事務所を有するとき	
	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の
所在地	(郵便番号　　　　　　　　　　)

管理者	フリガナ		生年月日		
	名称	　			
	住所	(郵便番号　　　　　　　　　　)