様式第3号(第3条関係)
塩尻市地域密着型（介護予防）サービス事業所・居宅介護支援事業所変更届出書
　　年　　月　　日
　　(あて先)塩尻市長
申請者	所在地　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　	
　次のとおり、指定を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
　　　サービスの種類	　	
変更年月日	　　　年　　　月　　　日	
変更があった事項	変更の内容	
1	事業所（施設）の名称	(変更前)	
2	事業所（施設）の所在地		
3	申請者の名称		
4	主たる事務所の所在地		
5	代表者（開設者）の氏名、生年月日及び住所		
6	登録事項証明書又は条例等
(当該事業に関するものに限る。)		
7	事業所（施設）の建物の構造、専用区画等		
8	事業所（施設）の管理者の氏名、生年月日及び住所		
9	運営規程	(変更後)	
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関		
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制		
12	本体施設、本体施設との移動経路等		
13	併設施設の状況等		
14	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
15	その他		
(備考)
　1　該当項目番号に「○」を付してください。
　2　変更内容が分かる書類を添付してください。