様式第1号(第2条関係)

塩尻市地域密着型（介護予防）サービス事業所・居宅介護支援事業所指定申請書
　　年　　月　　日
　　(あて先)塩尻市長
申請者	名　　　称
代表者氏名	
　介護保険法の規定による事業所の指定を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　　　　　)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		E-mail		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　　　　　)	
指定を受けようとする事業所の種類	地域密着型サービス	同一所在地において行う事業等の種類	指定申請
対象事業
（該当事業に〇）	既に指定を受けている事業
（該当事業に〇）	指定申請をする事業の開始予定年月日	
		定期巡回・随時対応型訪問介護看護				
		夜間対応型訪問介護				
		地域密着型通所介護				
		認知症対応型通所介護	　	　	　	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	　	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	　	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	　	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	　	
		複合型サービス				
	居宅介護支援事業	　	　	　	
	地域密着型介護予防サービス	介護予防認知症対応型通所介護	　	　	　	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	　	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	　	
介護保険事業所番号(既に指定又は許可を受けている場合)	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
医療機関コード等（保険医療機関として指定を受けている場合）	　	　	　	　	　	　	　	　				
(備考)
　1　「指定申請対象事業」及び「既に指定を受けている事業」欄は、該当する欄に「〇」を記入してください。
　2　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、そのすべてを記載してください。
3　実施する事業の種類に応じ、市長が別に定める書類を添付して提出してください。