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福祉医療 申請書等
福祉医療費給付金受給者証交付申請書[PDFファイル／172KB]
転入・出生・障害者手帳等取得など新規で対象となるときに提出していただく申請書です。
福祉医療費給付金受給資格（変更・喪失）届[PDFファイル／140KB]
[変更]市内転居をして住所が変わったときや、保険証または口座を変更するときにご提出ください。
[喪失]転出・死亡などで資格がなくなったときにご提出ください。
福祉医療費給付金受給者証再交付申請書[PDFファイル／5KB]
紛失または破損したときに、ご提出ください。
長野県外の医療機関等で受診したときや、医療機関等に受給者証を提示しなかったときは、医療機関等で発行された領収証を添付してご提出ください。
※領収証は受診者氏名、受診年月日、保険点数及び保険内支払額が明記され、医療機関等の領収印のあるものに限ります。
＜外部リンク＞
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