申請書ダウンロード（国民健康保険・後期高齢者医療制度）

国民健康保険

1．紛失等により資格確認書等の再交付を希望するとき

国民健康保険資格確認書等再交付申請書 [PDFファイル／189KB]

2．要配慮者の介助者等が資格確認書の交付を希望するとき

国民健康保険資格確認書交付申請書 [PDFファイル／220KB]

3．マイナ保険証所有者が保険証利用登録の解除を希望するとき

マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 [PDFファイル／204KB]

4．高額な診療が見込まれるとき

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 [PDFファイル／216KB]

5．自費で診療したときやコルセット（補装具）を購入したとき

療養費支給申請書 [PDFファイル／118KB]

6．人間ドック等を受診後、補助金を申請するとき

【PDF版】国民健康保険人間ドック補助金申請書 [PDFファイル／313KB]

【ワード版】国民健康保険人間ドック補助金申請書 [Wordファイル／117KB]

7．特定疾病になったとき

国民健康保険特定疾病認定申請書 [PDFファイル／205KB]

8．葬祭を行ったとき

葬祭費支給申請書 [PDFファイル／285KB]

9．出産育児一時金の差額支給を申請するとき

出産育児一時金支給申請書 [PDFファイル／290KB]

10．同一世帯以外の方が手続きするとき

委任状 [PDFファイル／112KB]

後期高齢者医療制度

後期高齢者医療制度（75歳以上の方等）の申請書につきましては、長野県後期高齢者医療広域連合のホームページを御利用ください。ホームページ内の「申請書等様式」から各種申請書がダウンロードできます。「委任状」は、「給付関係申請書等」のページに記載されています。

長野県後期高齢者医療広域連合＜外部リンク＞

また、後期高齢者医療制度人間ドック補助金の申請書につきましては、次の申請書を御使用ください。

人間ドック等を受診後、補助金を申請するとき

塩尻市後期高齢者医療制度人間ドック補助金申請書 [PDFファイル／311KB]