Author: 第一法規株式会社
Last saved by: kf2026@city.shiojiri.lg.jp
Document comments: d

様式第1号(第4条関係)

塩尻市農業用生産資材価格高騰対策補助金交付申請書（兼実績報告書）

令和　　年　　月　　日
(あて先)塩尻市長

住所又は所在地　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　

　次のとおり塩尻市農業用生産資材価格高騰対策補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
1 | 補助対象経費 |
2 | 県の交付決定額 | 円
3 | 交付を受けようとする補助金等の額 | 円

4

添付書類

(1) 誓約書及び個人情報の取扱いに関する同意書
(2) 県要綱第６の補助金交付決定通知書の写し
(3) その他市長が必要と認める書類

私の市税等の課税資料を、納付状況確認のため職員が閲覧することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

対象者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印