様式第１号（第４条関係）

塩尻市認定地域クラブ活動参加支援補助金交付申請書

年　　月　　日　

（あて先）塩尻市長

申請者　住所又は所在地
氏名又は名称

次のとおり　　　　年度塩尻市認定地域クラブ活動参加支援補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
補助区分	要保護者　・　準要保護者	
参加する認定地域クラブ活動		
申請期間	年　　月　から　　年　　月まで	
申請額	参加費　　　　　　　　　　　　　　　円
傷害保険料　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
１　就学援助費の支給を受けていることを証する書類
２　補助対象経費の支払を証する書類又はその写し
３　その他市長が必要と認める書類