別記様式（第５条関係）

塩尻市認定地域クラブ活動支援補助金交付申請書

年　　月　　日　

（あて先）塩尻市長

申請者　住所又は所在地
氏名又は名称

　次のとおり　　　　年度塩尻市認定地域クラブ活動支援補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
１　認定地域クラブ名		
２　区分	スポーツ活動　・　文化芸術活動	
３　年間平均参加生徒数	人	
４　配置指導者数	人	
５　年間平均活動回数	月　　　　回程度	
６　主な活動場所		
７　申請額	　　　　　　　　　　　　　　　円	

添付書類
１　塩尻市地域クラブ活動の認定に関する要綱第４条第１項の塩尻市地域クラブ活動認定通知書の写し
２　事業計画書
３　収支予算書
４　その他市長が必要と認める書類