様式第1号(第2条関係)
固定資産税課税免除申請書
年　　月　　日　
　(あて先)塩尻市長
申請者住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	

　塩尻市地域経済牽引事業の促進のための固定資産税の課税の特例に関する条例第3条第1項の規定により、　　　年度固定資産税の課税免除を受けたいので、次のとおり申請します。

1　新増設の別　　　　　　　　　新設・増設
2　地域経済牽引事業計画承認日　　　　　年　　月　　日
3　課税免除を受けようとする施設
　(1)　家屋
所在地	家屋番号	種類	構造	床面積	取得年月日	取得価格	建設着手年月日	
　	　	　	　	m2	　	円	　	
　	　	　	　	m2	　	円	　	
　(2)　構築物(償却資産)
構築物の種類	数量	取得年月日	取得価格	建設等着手年月日	
　	　	　	円	　	
　	　	　	円	　	
　(3)　土地
所在地	地目	地積	取得年月日	取得価格	　	
　	　	　	　	円		
　	　	　	　	円		
4　事業の用に供した日　　　　　　　　年　　月　　日
5　事業の種類及び主要品目

添付書類
　(1)　地域経済牽引事業の促進による地域の成長発展の基盤強化に関する法律に基づく地域経済牽引事業計画の承認申請書及び当該申請に係る承認通知書の写し
　(2)　土地売買契約書及び当該土地の公図の写し
　(3)　家屋建築工事請負契約書及び当該家屋の平面図の写し
　(4)　償却資産種類別明細書並びに当該償却資産の配置図及び平面図の写し
　(5)　市税等の納税証明書
　(6)　その他市長が特に必要と認めるもの