様式第2号(第7条関係)

塩尻市公共下水道排水設備指定工事店(新規・更新)指定申請書

年　　月　　日　

　(あて先)塩尻市長

申請者	ふりがな
営業所名及び所在地	電話　　　(　　)	
	ふりがな
代表者氏名	　		　	

　塩尻市公共下水道条例第6条の規定により、指定工事店の指定を申請します。

［添付書類］
　1　塩尻市公共下水道条例第7条第4号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
　2　申請者の住民票記載事項証明書、在留カード、特定在留カード、特別永住者証明書若しくは特定特別永住者証明書の写し及び経歴書又は法人にあっては登記事項証明書、定款の写し及び役員についての前項に定める書類
　3　営業所の平面図及び付近見取図(様式第2号の2)並びに写真
　4　選任責任技術者名簿(様式第2号の3)及び責任技術者証の写し並びに雇用関係を証する書類
　5　排水設備工事の施行に必要な機械器具を有していることを証する書類
　6　指定の更新を受けようとする者にあっては、指定工事店証