様式第1号(第5条関係)

塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金交付申請書

年　　月　　日　
(あて先)塩尻市長

　　　　　　　申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり　　　年度塩尻市ブロック塀等防災対策促進事業補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
事業名	ブロック塀等撤去事業　・　ブロック塀等改善事業	
土地の所在地	　	
ブロック塀等の種類・延長	　　　　　　　　　　　　m　(小数点第2位以下は切り捨て)	
※工作物等の種類・延長	　　　　　　　　・　　　m　(小数点第2位以下は切り捨て)	
基　礎　の　撤　去	有　　　　　・　　　　　無	
所有者等	住所	　	
	氏名	　	
施工者	所在地	　　　　電話　	
	名称	　	
	代表者		
施工期間	令和　　年　　月　　日　　～　令和　　年　　月　　日　　　	
工事費	　　　円　	
補助金交付申請額	　円　	
(注)　※印のある欄はブロック塀等改善事業の場合に記入してください。
添付書類
(1)　案内図
(2)　見積書の写し
(3)　施工前の写真
(4)　その他市長が必要と認める書類

　私の市税等の納付状況及の確認のため、職員が関係資料を閲覧することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　印