様式２

塩尻市福祉サービス事業所物価高騰対策支援金交付申請書兼請求書
（障害福祉サービス・障害児通所等事業所）

年　　月　　日

(あて先)塩尻市長

　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　
申請者　法人名　
　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
塩尻市福祉サービス事業所物価高騰対策支援金について次のとおり交付申請
及び請求をします。

１　金額　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿円

２　申請事業所内訳    別紙のとおり

３　 振込口座

口座振込
依 頼 欄	　　銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本店
　　支店
出張所
本所・支所	口座種類	
口 座 番 号	
			１普通		
			２当座								
			３その他								
	フリガナ		
	
口座名義