様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日
塩尻市産後ケア事業利用申請書

（あて先）塩尻市長
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　－　　　　－
次のとおり塩尻市産後ケア事業を利用したいので申請します。
申請区分	１　新規　　   　　２　利用日数追加	
申請事業	１　宿泊型　　２　通所型　　３　訪問型	

利用者	住　　所	（〒　　　　―　　　　　　）
	
	氏　　名		
	子の氏名	（第　　　子）	
出産施設名　　	　         	
退院・退所（予定）年月日	年　　　月　　　日　 	
利用（予定）期間　	年　　　月　　　日   　から　　　　　日間	
  利用を希望する
  受託医療機関等	名称	
２５００円補助利用	　　　１　利用する（　　　日間）　　２　利用しない	
利用を希望する理由（困っていることや心配なこと等具体的に記入して下さい。）	
　　

                                     　　　        　　　　　　　
　　家　族　状　況
	続柄	氏　　名	生年月日	年　齢	職　業	備　考	
	本人		年　　月　　日				
			年　　月　　日				
			年　　月　　日				
			年　　月　　日				
			年　　月　　日				
			年　　月　　日				
			年　　月　　日				
妊娠中の状況	妊娠中の経過（良好・問題あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　））
つわり（軽度・普通・重症・長引いた） 妊娠中毒症（有・無）　貧血（有・無）
切迫流産・早産（有・無）　その他特記事項（　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　
就労状況　※有職者のみ（業務内容変更・療養休暇取得・産前休暇取得・産後休暇取得）	
出産及び産後の状況	在胎　　　週　　児の体重　　　　　g ・身長　　　　　cm　　単胎・多胎
児の保育器収容（有　　　日間・無）　その他児の治療（有・無）
分娩時間　　　　時間　　帝王切開（有・無）　産後の母の貧血（有・無）
母乳分泌（良好・不良）　児の栄養（母乳のみ・混合・ミルクのみ）
産後の母の心身の状況（良・不良　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
　　　
世帯区分	□市民税課税世帯
□住民税非課税世帯または生活保護受給世帯
　※市民税非課税世帯または生活保護受給世帯の方は利用料の自己負担が免除となります	
　私が事業を利用するに当たり、塩尻市産後ケア事業実施要綱第９条第２項に規定する利用者負担額を決定するため、私が属する世帯の住民基本台帳及び保護台帳又は課税台帳を閲覧すること並びに医療機関等へ利用申請書の写しを提供することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）
氏名　　　　　　　　　　　　　　印