様式第４号（第９条関係）

塩尻市緊急通報体制整備事業利用辞退届

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

住　　所
申請者　氏　　名
電話番号

次により塩尻市緊急通報体制整備事業の利用を辞退したいので、届け出ます。

１　辞退する年月　　　　　　　　年　　月以降

２　辞退する理由