様式第１号（第５条関係）

塩尻市緊急通報体制整備事業利用申請書

年　　月　　日　
（あて先）塩尻市長
住　　所
申請者　　　　氏　　名
電話番号
塩尻市緊急通報体制整備事業を利用したいので、次のとおり申請します。
１　利用者情報
ふりがな
氏　　名		住　所	〒
	
生年月日	大正　・　昭和　　年　　月　　日（満　　歳）	
電話番号	（固定電話）　　　　―　　　　　―　	固定電話	有　・　無	
	（携帯電話）　　　　―　　　　　―　	
装置種別	固定電話回線利用型　・　携帯電話回線利用型	
利用開始時期	年　　　月から	
世帯員の状況	ふりがな
氏　名	続柄	生年月日	
			大正　・　昭和　　　年　　月　　日	
			大正　・　昭和　　　年　　月　　日	
居宅の目標物		居宅の
状況	・自家　・公営住宅
・借家　・その他	自家以外
設置の承諾	有　・　無	
救助口		鍵の保管場所		
現病歴		既往歴		
アレルギー
有無	有　・　無	内容		
かかりつけ医	医療機関名	住所	電話番号	
				
特記事項	※設置時の連絡先
・本人
・その他（氏名：　　　　　　　続柄：　　　　　電話：　　　　　　　　　　）	
２　協力員情報　※協力員は、緊急時に利用者宅へ駆け付けられる近隣の方を選任してください。
協力員１	ふりがな
氏　名		利用者との続柄		
	住所		駆付時間		
	電話番号	（固定電話）　　　―　　　―	合鍵の有無	有　・　無	
		（携帯電話）　　　―　　　―	備考		
協力員２	ふりがな
氏　名		利用者との続柄		
	住所		駆付時間		
	電話番号	（固定電話）　　　―　　　―	合鍵の有無	有　・　無	
		（携帯電話）　　　―　　　―	備考		

３　緊急連絡先情報
緊急連絡先１	ふりがな
氏　名		利用者との続柄		
	住所		駆付時間		
	電話番号	（固定電話）　　　―　　　―	合鍵の有無	有　・　無	
		（携帯電話）　　　―　　　―	備考		
緊急連絡先２	ふりがな
氏　名		利用者との続柄		
	住所		駆付時間		
	電話番号	（固定電話）　　　―　　　―	合鍵の有無	有　・　無	
		（携帯電話）　　　―　　　―	備考		

私及び世帯員の市民税課税資料を、資格確認のため職員が閲覧することに同意します。（世帯員全員が記入してください。なお、氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）
対象者　　　　　　　　　　　　印　　世帯員　　　　　　　　　　　　印
世帯員　　　　　　　　　　　　印　　世帯員　　　　　　　　　　　　印