様式第7号（第12条関係）

塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金請求書

令和　年　月　日　

（あて先）塩尻市長
申請者　住所　　　　　　　　　　　
団体の名称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

令和　年　月　日付け塩尻市指令　　地共第　　号で交付決定があった、塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金について、次のとおり交付されたく、塩尻市地域介護予防活動支援事業補助金交付要領第１２条の規定により請求します。

１　交付決定額　　　　　　　　円

２　請求額　　　　　　　　　　円

３　振込先
金融機関名		
支店名		
口座種類		
口座番号		
（フリガナ）
口座名義		
　※補助金の振込先は、団体名義の金融機関口座に限ります。