様式第５号（第９条関係）

地下水採取届出書

令和　　年　　月　　日
　（あて先）塩尻市長

　　　　　　　　　 　住所　 
届出人　　
氏　名
（法人等名称・代表者氏名）
　　　　　　　電話番号	
塩尻市公害防止条例第２６条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。	
　	地下水の用途		　	
	採取予定量	㎥／日		
	井戸	設置場所	塩尻市		
		深さ	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ		
		口径	ｍｍ		
	揚水機
	種類			
		吐出口
の口径	ｍｍ		
		原動機の
定格出力	ｋＷ		
		揚程	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｍ		
		揚水量	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎥／分		
	採取開始予定年月日	年　　　月　　　日		
	工事の請負者	住所

氏名		
	地下水使用後の処理			
　添付書類
　１　設置場所の位置図
　２　その他市長が必要と認める書類