様式第1号(第5条関係)

塩尻市木質バイオマス利用設備設置費等補助金交付申請書

　　令和　　年　　月　　日　
(あて先)塩尻市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　　　　
令和　　　年度塩尻市木質バイオマス利用設備設置費等補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
対象設備等の種類	□　ペレットストーブ
□　ペレットボイラー
□　ペレットストーブ燃料
□　ペレットボイラー燃料	
対象設備等の設置又は使用場所	　	
設置等完了予定時期	　　　　　　　　　　年　　月　　日頃	
対象設備等の内容(規格、使用量等)	　	
補助事業に要する経費の予定総額	円
（税抜き　　　　　　　　円）　	
交付を受けようとする補助金の額	円　	
添付書類	(1)	購入及び設置に要する費用の内訳が記載された見積書
（ペレットストーブ燃料は領収書※）
(2)	設置予定住居等の位置図（住宅地図等）及び建物内の設置予定箇所（間取図等）  
（以前に市の補助金を使用してストーブを設置した場合は省略可）
建物内の設置予定箇所が確認できる写真
（以前に市の補助金を使用してストーブを設置した場合は省略可）
完納証明書（最新のものを1通）
（同じ年度に市の補助金を利用してストーブを設置した場合は省略可）
(5)　その他市長が必要と認める書類	
備考	　	
(注)　該当する□にはレ印を記入すること。
※ペレットストーブ燃料のみ「交付申請　兼　実績報告」とみなす。