様式第５号(第８条関係)

塩尻市地域介護予防活動支援事業実績報告書

令和　　年　　月　　日

　(あて先)塩尻市長

住所
団体の名称
代表者氏名
電話番号

　令和　　年　　月　　日付塩尻市指令　　地共第　　号に係る事業が完了しましたので次のとおり報告します。
1	補助事業等の完了年月日	年　　　月　　　日　　　　　	
2	補助事業等の内容及びその効果	　	
3	補助金等の確定を受けたい額	円　　　　　	
4	添付書類	（１）事業報告書　　　（２）収支決算書
（３）領収書等の写し　（４）活動の実施状況が分かる写真や資料
（５）その他	
　	
　	
　上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。

　　　　　年　　月　　日

審査担当者職氏名　　　　　　　　　

　審査結果の意見