様式第16号(第5条関係)

塩尻市都市公園	施設設置
施設管理
占用	廃止届	

年　　月　　日
　　(あて先)塩尻市長
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　	

	
　　次のとおり	施設設置
施設管理
占用	を廃止したいので届け出ます。	

　
　	1	公園の名称	　
　	　
　	
	2	廃止の年月日	年　　月　　日		
	3	廃止する物件の名称	　
　		
	4	許可を受けた年月日	年　　月　　日		
	5	許可番号	第　　　　号		
	6	備考