様式第１号(第５条関係)

塩尻市軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金交付申請書

年　　月　　日　
(あて先)塩尻市長
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　申請者
氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
　　　　年度塩尻市軽度・中等度難聴者補聴器購入費補助金の交付を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
対象者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日（　　　歳）	
	氏名	　
	電話番号		
	住所	〒　　　－
塩尻市
	
対象要件
※確認のため該当する場合は☑をしてください。	聴覚障害による身体障害者手帳の交付　　　　 　　□　受けていない 	
	世帯の市町村民税課税状況　　　　　　　　　　 　□　世帯全員非課税	
	過去5年間に当事業の補助金交付を受けているか  　□　受けていない	
交付を受けようとする補助金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　	
添付書類
※確認のため☑をしてください。	
□	医師が作成した意見書（様式第２号）又は補聴器適合に関する診療情報提供書の写し

□	補聴器の装用に関し専門的知識及び技術を有する者の証明（様式第３号）

□	見積書の写し

□	その他市長が必要と認める書類
	
申請者に代わり連絡先となる人がいる場合、下記を御記入ください。
連絡先　住　　　　　所
氏　　　　　名
対象者との続柄
電　話　番　号	

私及び世帯員の　　年度市民税課税資料を、資格確認のため職員が閲覧することに同意します。
（世帯員全員記入してください。氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

対象者　　　　　　　　　　　　　印

世帯員　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　世帯員　　　　　　　　　　　　　印　

世帯員　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　世帯員　　　　　　　　　　　　　印