様式第１号（第５条関係）
（表）

塩尻市ＵＩＪターン就業・創業移住支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　年　　月　　日
（あて先）塩尻市長

　塩尻市ＵＩＪターン就業・創業移住支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり登録を申請します。
１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　年　　月　　日	
住　　所	〒	
電話番号		携帯番号		
メールアドレス		
２　補助金対象内容（該当する欄に○を付けてください。）
 (1)　就業者及び創業者共通　　　　　　　　　(2)　創業者
住民票異動日	年　　月　　日		創業支援金
交付決定日	年　　月　　日	
 (3)　就業者
申請の区分		マッチングサイト経由		専門人材		テレワーク		関係人口	
就業年月日	年　　月　　日	
就業先事業者名	　	
就業先事業者
所在地	〒	
３　補助金対象内容（該当する欄に○を付けてください。）
単身・世帯		単身		世帯	世帯の場合は同時に移住した世帯員の人数（１の申請者は含まない）	人	左記世帯員のうち１８歳未満の世帯員の人数　	人　	
注　１８歳未満の世帯員は、１８歳の誕生日が申請日の属する年度の４月２日以後の者とし、申請者の配偶者を除きます。
４　確認事項（□にレ印を付けてください。）
申請日から５年以上継続して、塩尻市に居住し、かつ、就業・創業する意思について	□　意思がある	
(テレワークの場合のみ記載）
塩尻市への移住の意思について	□　自己の意思である	
注　□にレ印を付けない場合は、補助金の交付対象となりません。
５　移住元の住所（転入する直前の１０年間のうち、３大都市圏における通算して５年以上の在住履歴を記載してください。）
期間	住所	
～	〒	
（裏）
～	〒	
～	〒	
注　１　本市に転入する直前に連続して１年以上３大都市圏に在住していたことが必要です。
２　連続して１年以上３大都市圏に在住していた期間は、本市に転入した日前３箇月以内の日を起算日とすることができます。
６　移住元での就労履歴（転入する直前の１０年間のうち、３大都市圏における通算して５年以上の就労履歴を記載してください。）
期間	就労先	就労地	
～	　	　	
～	　	　	
～	　	　	
注　１　本市に転入する直前に連続して１年以上３大都市圏に就労していたことが必要です。
２　連続して１年以上３大都市圏に就労していた期間は、本市に転入した日前３箇月以内の日を起算日とすることができます。
７　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円
８　移住後の生活状況（テレワークによる移住者のみ記載）
勤務先部署		
住所	〒	
勤務先に行く頻度	週・月・年　　回程度／行くことはない／その他（　　　　　）	
通勤手当の有無		支給あり		支給なし	
注　１　テレワークの様態は様々であるため、本様式記載事項以外に個別の状況をお伺いすることがあります。
２　勤務日数の１／５を超えて出勤する場合や勤務先から通勤手当の支給がある場合には、テレワークと認められず、移住支援金の支給対象とならない場合があります。
９　（関係人口の場合のみ記載）関係人口の要件（該当する欄に○を付けてください。）
	塩尻市に通学、通勤又は居住をしたことがある		塩尻市にふるさと納税をしたことがある	
	塩尻市で二地域居住をしたことがある		塩尻市で地域活動に参画したことがある	
	長野県又は塩尻市の移住施策に参画したことがある	
１０　添付書類
(1)　個人情報の取扱いに関する同意書（様式第２号）
(2)　移住支援金の交付申請に関する誓約書（様式第３号）
(3)　就業の場合：就業先が交付した就業証明書（様式第４号又は様式第５号）
(4)　関係人口の場合のみ：就業先が交付した要件証明書（様式第６号）及び関係人口に該当することが客観的に確認できる書類
(5)  創業の場合：創業支援金交付決定通知書
(6)　移住したことが分かる証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等）
(7)　通算５年以上在住の証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等。世帯の場合は移住元において同一世帯であったことが確認できること及び１８歳未満の世帯員を帯同する場合はその人数及び年齢が確認できること。）
(8)　通算５年以上就労の証明書類
ア　雇用保険の被保険者として雇用されていた者
　 (ｱ)　移住元で就業していた企業等の退職証明書等
　 (ｲ)　雇用保険の被保険者であったことを確認できる書類（離職票等）
　 (ｳ)　通学期間を通算した者のみ：卒業証明書等（在学期間や卒業校を確認できる書類）
イ　法人経営者又は個人事業主であった者
　 (ｱ)　開業届出済証明書その他移住元での事業所所在地を確認できる書類
　 (ｲ)　個人事業等の納税証明書その他移住元での事業所開設期間を確認できる書類
管理コード（長野県及び塩尻市使用欄）