（その２）

就業時間の証明書（個人事業主等のテレワーカー用）

年　　　月　　　日　

　（あて先）塩尻市長

申請者名　　　　　　　　　　　印　
居住地　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり事実であることを証明します。
就労開始日	年　　　　月　　　　日	
就労時間
（固定就労の場合）	合計時間	□　月間　　□　週間　　　　　　時間
（うち休憩時間　　　　　分）　	
	就労日数	□　月間　　□　週間　　　　　　　日	
	平日　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
土曜　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）
日祝　　　時　　　分　～　　　時　　　分（うち休憩時間　　　分）	
就労時間
（変則就労の場合）	合計時間	□　月間　　□　週間　　　　　　時間
（うち休憩時間　　　　　分）	
	就労時間	□　月間　　□　週間　　　　　　　日	
	主な就労時間帯	　　　時　　　分　～　　　時　　　分
（うち休憩時間　　　　　分）	
就労実績
（直近３カ月）	　　　年　　　　月
日/月、　　時間/月	　　　年　　　　月
日/月、　　時間/月	　　　年　　　月
日/月、　時間/月	
特記事項（備考）