様式第５号（第５条、第８条関係）
（その１）

就業証明書（テレワーカー用）

年　　　月　　　日　

　（あて先）塩尻市長

所 在 地　　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
担 当 者　　　　　　　　　　　　　

　勤務者が、次のとおり就業していることを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所
（移住前）	〒	
勤務者住所
（移住後）	〒	
勤務先部署
の所在地	〒	
勤務先
電話番号		
移住の意思	所属先企業等からの命令（転勤、出向、出張、研修等を含む）ではない。	
勤務状況	移住先でテレワークにより勤務する（原則として、恒常的に勤務しない）こととし、かつ週２０時間以上テレワークを実施している。	
交付金による資金提供	勤務者に内閣府地方創生推進室が実施するデジタル田園都市国家構想交付金（デジタル実装タイプ（地方創生テレワーク型））又はその前歴事業による資金提供をしていない。	
雇用保険の適用状況	雇用保険の被保険者である（資格取得日　　　年　　　月　　　日）
※雇用保険被保険者証の写しを添付すること。	
※個人事業主や法人代表者等の方は（その２）を添付すること。
移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の定住・就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、長野県及び塩尻市の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。