様式第５号（第７条関係）

塩尻市子どもの居場所づくり事業補助金実績報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日　

（あて先）塩尻市長

申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付け塩尻市指令　こ未第　　号に係る事業が完了しましたので次のとおり報告します。
１　補助事業の完了年月日	　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
２　交付対象経費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
３　確定を受けたい
補助金の額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　添付書類	 (1)　事業報告書
 (2)　収支決算書
(3)　事業の実施状況が分かる写真、資料等
 (4)　その他市長が必要と認める書類	
	
※以下は記入しないでください。
	
上記の報告事項について審査しましたから意見を付けて報告します。

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　審査担当者職氏名　　　　　　　　　　　

審査結果の意見