様式第9号(第12条関係)
塩尻市公共下水道排水設備指定工事店変更等届

年　　月　　日

　(あて先)塩尻市長
指定番号　　第　　　　号　　
指定工事店名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
　塩尻市公共下水道条例第15条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

変更事由	新	旧	
ふりがな
営業所の名称	　	　	
所在地	　	　	
責任技術者の登録番号及び氏名	第　　号	　	第　　号	　	
	第　　号	　	第　　号	　	
	第　　号	　	第　　号	　	
組織	　	　	
ふりがな
代表者	　	　	
電話番号	　	　	
［添付書類］
　　指定(更新)申請の際に提出した次の書類の内容に変更のあった場合は、変更後の当該書類を添付すること。
　1　塩尻市公共下水道条例第7条第4号アからカまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類
　2　申請者の住民票記載事項証明書又は在留カード若しくは特別永住者証明書の写し及び経歴書又は法人にあっては登記事項証明書、定款の写し及び役員についての前項に定める書類
　3　営業所の平面図及び付近見取り図(様式第2号の2)並びに写真
　4　選任責任技術者名簿(様式第2号の3)及び責任技術者証の写し並びに雇用関係を証する書類
　5　排水設備工事の施行に必要な機械器具を有していることを証する書類
［備考］
　　指定工事店証の記載事項に変更のあった場合は、様式第4号の申請書を提出すること。