産前産後期間に係る国民健康保険税免除届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　（あて先）塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　塩尻市国民健康保険税条例第２６条第３項に規定する出産被保険者について、次のとおり届け出ます。
国保番号		
納税義務者
（世帯主）	（フリガナ）
氏名		
	生年月日		
	住所		
	電話番号		
	個人番号		
出産被保険者	（フリガナ）
氏名		
	生年月日		
	住所		
	個人番号		
出産予定日又は出産日		
単胎妊娠又は多胎妊娠の別	単胎・多胎	
添付書類 ※１	・出産予定日又は出産日を確認できる書類 
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
・単胎妊娠又は多胎妊娠の別を確認できる書類 
　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
＜注意事項＞
・この届出書は、出産予定日の６か月前から提出することができます。
・郵送の場合は、出産予定日又は出産日が確認できるページの写しを添付してください。
※１　添付書類の例…母子手帳、出生証明、戸籍など