様式第２号の３（第７条関係）

選任責任技術者名簿

年　　月　　日　　

（あて先）塩尻市長

営業所名
所在地
電話　　　(　　) 
代表者氏名

登録番号	ふりがな
氏名	住所	摘　要	
第　　　号	　	　		
第　　　号	　	　		
第　　　号	　	　		
［注］
責任技術者が他の営業所と兼任している場合には、摘要欄にその旨記入すること。

［添付書類］
１　責任技術者証の写し
２　選任を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
(1)　組合健康保険又は政府管掌健康保険の被保険者等(国民健康保険被保険者証は除く。)であることを証する書面等
(2)　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
(3)　責任技術者に係る賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し