様式第２号（第５条関係）

個人情報の取扱いに関する同意書

　保育士移住支援金に係る私の個人情報について、本事業の実施のために市の職員が住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認し、及び長野県において実施する保育士移住支援金に係る事業の円滑な実施、長野県への実施状況の報告等のため、長野県若しくは他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

　　　　　年　　月　　日

　（あて先）塩尻市長

申請者住所
　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印