様式第１号（第５条関係）
（表）

塩尻市保育士移住支援事業補助金交付申請書兼実績報告書

　年　　月　　日
（あて先）塩尻市長

　塩尻市保育士移住支援事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
１　申請者
フリガナ		生年月日	
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　	　　　年　　月　　日	
住所	〒	
電話番号		携帯番号		
メールアドレス		
保育士登録
年月日	年　　月　　日	保育士登録番号		
２　補助金対象内容
住民票異動日	年　　月　　日	
就業年月日	年　　月　　日	
就業先施設名	　	
就業先施設
所在地	〒	
雇用形態	正規　・　非正規	
３　確認事項（□にレ印を付けてください。）
塩尻市に転入した理由	□　市内保育所等に就職するため	
申請日から３年以上継続して、塩尻市に居住し、かつ、就業する意思について	□　意思がある	
長野県保育士・保育所支援センターへの登録状況	□　登録申請済
□　登録申請予定	
長野県保育士修学資金貸付等事業に基づく貸与金の交付の有無	□　交付を受けていない	
過去の交付実績について	□	過去に当該事業の交付を受けていない	
注　□にレ印を付けない場合は、補助金の交付対象となりません。

４　交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　円

（裏）
５　添付書類
(1)　個人情報の取扱いに関する同意書（様式第２号）
(2)　保育士移住支援金の交付申請に関する誓約書（様式第３号）
(3)  保育士登録が確認できる書類（保育士証の写し等）
(4)　就業した市内保育所等が交付した就業証明書（様式第４号又は第５号）
(5)　移住したことが分かる証明書類（戸籍の附票の写し、住民票の写し等）

管理コード（塩尻市使用欄）		

様式第２号（第５条関係）

個人情報の取扱いに関する同意書

　保育士移住支援金に係る私の個人情報について、本事業の実施のために市の職員が住民基本台帳の閲覧その他の方法により確認し、及び長野県において実施する保育士移住支援金に係る事業の円滑な実施、長野県への実施状況の報告等のため、長野県若しくは他の市区町村に提供し、又はこれらの機関の確認に供することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）

　　　　　年　　月　　日

　（あて先）塩尻市長

申請者住所
　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印

様式第３号（第５条関係）

誓約書

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長

（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

塩尻市保育士移住支援事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）に係る補助金の交付申請に当たり、次のとおり誓約します。

１　要綱第９条の規定による報告又は調査について、県又は市から求められた場合には、これに応じます。
２　要綱第１０条の規定により、次の各号に掲げる場合のいずれかに該当した場合は、それぞれ当該各号に定める額を返還します。
(1)　偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けた場合　補助金の全額
(2)　申請日から、市外に転出し、又は第３条第１項第２号の要件を満たす職を辞した日
までの期間が、２年に満たない場合　補助金の全額
(3)　申請日から、市外に転出し、又は第３条第１項第２号の要件を満たす職を辞した日
までの期間が、２年以上３年以内である場合　補助金の半額

様式第４号（第５条、第８条関係）

就業証明書

年　　　月　　　日　

　（あて先）塩尻市長

所 在 地
施 設 名
代表者名
電話番号
担 当 者

　勤務者が、次のとおり就業していることを証明します。
勤務者名	　	
勤務者住所	〒	
勤務者保育士
登録年月日		
勤務者保育士
登録番号		
勤務先所在地	〒	
勤務先電話番号		
勤務先施設種別		
就業開始年月日	年　　　月　　　日
転勤、出向、出張、研修等による勤務地の変更ではなく、新規の雇用。	
雇用形態	正規　　・　　非正規
週２０時間以上の無期雇用契約。ただし、雇用期間の定めがある場合は、当該雇用期間が更新予定を含め１年未満で終了するものではない。	
保育士移住支援金に関する補助金の交付申請及び補助金交付後の就業継続の確認に関する事務のため、勤務者の勤務状況などの情報を、塩尻市の求めに応じて、これらの機関に提供することについて、勤務者本人の同意を得ています。

様式第５号（第６条関係）

塩尻市保育士移住支援事業補助金交付決定兼確定通知書　　

塩尻市指令　　第　　号

　　　　　　　　　様

塩尻市長　　　　　　　　　　　印

塩尻市保育士移住支援事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第６条の規定により、次のとおり補助金の交付を決定し、及び確定しましたので通知します。

年　　月　　日

交付決定（確定）額　　　　　　　　　　　円

１　市は、要綱第９条の規定により必要な事項の報告を求め、又は関係する場所に調査を行います。報告又は調査に応じない場合は、虚偽の内容を申請したものとみなし、次項に定める返還請求を行うことがあります。
２　要綱第１０条の規定により、補助金の交付を受けた者が次の各号に掲げる場合のいずれかに該当するときは、それぞれ当該各号に定める額の返還を請求します。
(1)　偽りその他不正の手段により補助金の交付を受けた場合　補助金の全額
(2)　申請日から、市外に転出し、又は第３条第１項第２号の要件を満たす職を辞した日
までの期間が、２年に満たない場合　補助金の全額
(3)　申請日から、市外に転出し、又は第３条第１項第２号の要件を満たす職を辞した日
までの期間が、２年以上３年以内である場合　補助金の半額

様式第６号（第６条関係）

塩尻市保育士移住支援事業補助金交付申請却下通知書

塩尻市指令　　第　　号

　　　　　　　　　様

塩尻市長　　　　　　　　　　印

年　　月　　日付けで申請のありました塩尻市保育士移住支援事業補助金の交付につきましては、次の理由により却下しましたので通知します。

　　　　年　　月　　日

却下理由

様式第７号（第７条関係）

塩尻市保育士移住支援事業補助金請求書

年　　月　　日

（あて先）塩尻市長
（交付決定者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　

年　　月　　日付け塩尻市指令　第　　号により交付の決定及び額の確定を受けた塩尻市保育士移住支援事業補助金について、塩尻市保育士移住支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、次のとおり請求します。

１　請求額　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	銀　　行
金　　庫
信用組合
農　　協	支店名	本店・支店
本所・支所
出張所	
口座の種類	普　通　・　当　座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義人