様式第4号(第8条関係)

軽微な変更の届出書

年　　月　　日　

(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等について、都市の低炭素化の促進に関する法律第55条第1項及び都市の低炭素化の促進に関する法律施行規則第44条に規定する軽微な変更をしたので、届け出ます。
変更した計画等の認定番号	第　　　　　　　号	
変更した計画等の認定年月日	年　　　月　　　日	
変更した計画等に係る建築物の位置	　	
変更した計画等の認定建築主の住所及び氏名	　	
変更事項	変更項目	変更前	変更後	
	　	　	　	

※受付欄	※決裁欄	
年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号		
係員		
(注)　1　※印のある欄は記入しないでください。
2　代理で届け出る場合は委任状を添付してください。
3　当該変更に係る図面等を添付してください。