様式第5号(第9条関係)

建築完了報告書

年　　月　　日　

　(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　認定を受けた低炭素建築物新築等計画に従って建築物の建築工事が完了したので次のとおり報告します。
低炭素建築物新築等計画の認定番号	第　　　　　　　号	
低炭素建築物新築等計画の認定年月日	年　　　月　　　日	
認定に係る建築物の位置	　	
認定建築主の氏名又は名称	　	
低炭素建築物新築等計画に基づき建築物の建築工事が完了したことを確認した建築等	(　級)建築士(　　)登録第　　　　　号
住所
氏名　　　　　　　　　　
(　級)建築士事務所(　　)知事登録第　　　　号
名称
所在地	

※受付欄	※認定番号欄	※決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	　	
第　　　　　　　号	第　　　　　　　号		
係員	係員		
(注)　1　※印のある欄は記入しないでください。
2　代理で報告する場合は委任状を添付してください。
3　工事監理報告書の写しその他市長が必要と認める図書を添えて提出してください。