様式第3号(第8条関係)
建築又は維持保全を取りやめる旨の申出書
年　　月　　日　　

　(あて先)塩尻市長

住所　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　長期優良住宅の普及の促進に関する法律第14条第1項第2号の規定により、認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので申し出ます。
1　長期優良住宅建築等計画等の認定番号　　　　　　　　　第　　　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画等の認定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日
3　認定に係る住宅の位置
4　認定計画実施者の氏名又は名称

※受付欄	※認定番号欄	※決裁欄	
年　　月　　日	年　　月　　日	　	
第　　　　　号	第　　　　　号		
(注)　1　※印のある欄は記入しないでください。
2　申し出する住宅に係る長期優良住宅建築等計画等の認定通知書を添付してください。