様式第4号(第4条関係)
(表)
私道の変更(廃止)届
年　　月　　日　　
　　(あて先)　塩尻市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　
　　次のとおり私道の変更(廃止)をしたいので届け出ます。
私道の所有者又は管理者	住所
氏名　　　　　　　　　　　(電話)	
代理人	住所
氏名　　　　　　　　　　　(電話)	
道路の敷地の地名地番	　	
道路の延長及び幅員	延長＝　　　m
幅員＝　　　m	一部変更の場合は該当箇所の延長及び幅員	延長＝　　　m
幅員＝　　　m	
建築基準法の適用区分	法第42条第1項	該当号	3号　・　5号	
変更事項	　	
変更(廃止)の理由	　	
　　太枠内のみ記入してください。
調査所見記載欄	
合議等記載欄	

(裏)
承諾書
道路の敷地となる土地の地名地番	面積	所有者、使用者、管理者の別	住所・氏名	印	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　備考
　　　建築基準法施行規則第9条の規定により、申請書の正本及び副本に、それぞれ次の図書を添付してください。
　　1　付近見取図
　　2　地籍図（平面計画図、公図の写し）
　　3　承諾書
　　4　土地の登記事項証明書	　5　印鑑証明書
　6　面積表
　7　その他