様式第３号（第２条関係）

位置指定道路築造工事完了届

　　年　　月　　日　

（あて先）塩尻市長

　　　　　　 住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　名　 　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で承認を受けた工事が完了したので、次のとおり届け出ます。
工事が完了した道路の敷地の地名地番	長野県塩尻市	
築造工事完了年月日	　　年　　月　　日	
備考		
（注）　１　申請時から変更があった場合、備考欄に記入してください。
２　土地の登記事項証明書、地積測量図及び工事中の施工写真を添付してください。
３　申請時に道路部分が分筆されている場合を除き、道路部分を分筆し、分筆後の公図の写しを添付してください。