様式第1号(第2条関係)
(表)
道路の位置指定申請書
　　(あて先)　塩尻市長
住所　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　
　　建築基準法第42条第1項第5号に規定する道路の位置を次のとおり指定してください。
道路築造主	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　(電話)	
代理人	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　(電話)	
土地の地名地番	　	
道路の位置の表示方法	　	
道路の延長及び幅員	延長　　　m、幅員　　　m	開発面積	m2	
道路の工事完了予定年月日	年　　月　　日　　	造成予定戸数	戸	
　　太枠内のみ記入してください。
調査所見記載欄	
合議等記載欄	

(裏)
承諾書
道路の敷地となる土地の地名地番	面積	所有者、使用者、管理者の別	住所・氏名	印	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　	m2	　	　	　	
　備考
　　　建築基準法施行規則第9条の規定により、申請書の正本及び副本に、それぞれ次の図書を添付してください。
　1　付近見取図　　　　　　　　　　　　　　6　印鑑証明書
　2　地籍図(平面計画図、公図の写し)　　　　7　面積表
　3　道路構造図　　　　　　　　　　　　　　8　水路(河川)占用許可書の写し
　4　承諾書　　　　　　　　　　　　　　　　9　農地転用許可書の写し
　5　土地の登記事項証明書　　　　　　　　　10　その他