様式第１号（第６条関係）
塩尻市こどもの進学支援金支給申請書兼請求書
年　　月　　日　
（あて先）塩尻市長
　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　電話番号
　次のとおり、塩尻市こどもの進学支援金の支給を申請します。
対象児童氏名		対象児童生年月日	年　　月　　日	
保護者等氏名		対象児童との続柄	　	
支給要件

※該当するものに☑してください。	□ 児童扶養手当の支給を受けている。
□ 上記以外のひとり親家庭で、児童扶養手当の支給を受けている者と同等の
所得水準である。
□ 上記以外の世帯で、世帯員全員が市町村民税非課税である。	
世帯の区分
※該当するものに☑してください。	□生活保護世帯である　□生活保護世帯ではない
※生活保護世帯で「子どもの進学支援事業補助金」を受ける場合は本支援金は対象外です。	
支給申請額	① 大学等の入学試験の受験料　　　　　　　　　　　　　円（上限53,000円）
② 大学等入試に係る模擬試験の受験料　　　　　　　　　円（上限8,000円）
③ 高校等の入試に係る模擬試験の受験料　　　　　　　　円（上限6,000円）
合計                円	
世帯状況及び
課税状況調査

※児童扶養手当の支給を受けている場合は記入不要です。	私及び世帯員の令和　年度市民税課税資料その他必要な資料を、支給要件の確認のため職員が閲覧することに同意します。(世帯員全員記入して下さい（生計を同じくする別世帯の扶養義務者を含みます。）。
保護者等氏名　　　　　　　　　印　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　印
世帯員氏名　　　　　　　　　　印　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　印
世帯員氏名　　　　　　　　　　印　　　世帯員氏名　　　　　　　　　　印
世帯員氏名　　　　　　　　　　印　　　※自署する場合、押印を省略できます。	
塩尻市こどもの進学支援金の支給が決定された場合には、次の口座に振り込んでください。
口座振込金融機関	金融機関名	銀行
信用組合
金庫
農協	支店名	本店・支店
本所・支所
出張所	
	口座の種類	普通 ・ 当座	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
	フリガナ	　	
	口座名義人	　	
添付書類
(1)  受験料を支払ったことが分かる書類（支払日、受験校名、氏名、金額が確認できるもの）
(2)  受験料の額が確認できるパンフレット・受験要項など
(3)  市町村民税非課税世帯に該当する場合で、課税基準日に市内に居住していない場合は、転入前
の市町村が発行した所得課税証明書（世帯員全員が市町村民税非課税であることが分かるもの）
(4)　支援金の振込先の口座情報が分かるもの（通帳、キャッシュカードなど）