様式第1号(第3条関係)

塩尻市空き家・空き地バンク登録申込書

年　　月　　日　
　(あて先)塩尻市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒
申込者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　塩尻市空き家・空き地バンクに空き家又は空き地の登録をしたいので、次のとおり申し込みます。

1　契約交渉については、次の方法を選択します。
※いずれかの□にレ印を記入してください。
□　交渉及び契約に関わるすべてについて、私と利用登録者の両者間で責任をもって
行います。
□　交渉及び契約に関わるすべてについて、宅地建物取引業者へ仲介を依頼します。(社名　　　　　　　　　　　)　併せて、同社への空き家又は空き地に係る情報提供を承諾します。

2　塩尻市空き家・空き地バンク登録カードに記載した事項について、個人情報を除き、市の管理するホームページ等で公開することを承諾します。

　私の市税等の課税資料を、空き家に係る情報確認のため職員が閲覧することに同意します。（氏名を自署する場合、押印を省略することができます。）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　印